La disociación: conceptos, teorías y aplicaciones clínicas

La disociación: conceptos, teorías y aplicaciones clínicas por Oscar Joe Rivas, PhD.

Introducción. 

La "disociación" es un término amplio que suele generar confusión entre terapeutas en formación debido a sus múltiples acepciones y manifestaciones.

En el contexto de la psicología clínica, disociar se refiere, en términos generales, a una desconexión o falta de integración entre ciertos procesos que normalmente estarían unificados en la conciencia (memoria, identidad, percepciones, emociones, etc.)¹. Sin embargo, este fenómeno puede variar desde experiencias leves y comunes hasta trastornos severos.

Además, existen varias teorías y modelos que explican la disociación desde diferentes ángulos: psicodinámico, cognitivo-conductual y neurobiológico(psicotrauma)

También se han desarrollado conceptos específicos como la teoría de la disociación estructural de la personalidad, la noción de estados del ego y las partes disociativas de la personalidad (a veces llamadas alters o alteridades en el trastorno de identidad disociativo).

El objetivo de este artículo es diferenciar e integrar estos conceptos clave sobre la disociación, proporcionando a los terapeutas una comprensión clara y útil para la práctica clínica. A continuación, se analizan:

• La disociación en general (definición y continuo de severidad).

• Los síntomas disociativos característicos.

• Los trastornos disociativos reconocidos clínicamente.

• La teoría de la disociación estructural de la personalidad.

• Los estados del ego en relación con el fenómeno disociativo.

• Las partes disociativas de la personalidad. Finalmente, se integrarán estas nociones para delinear implicaciones en el tratamiento del trauma psicológico.
  

Disociación: definición general y espectro de gravedad

En términos generales, la disociación hace referencia a una ruptura o desconexión en la integración normal de la conciencia. Esto implica que aspectos de la experiencia que normalmente estarían unificados (por ejemplo, los recuerdos autobiográficos, la identidad personal, las emociones o la percepción de la realidad) quedan parcial o totalmente separados entre sí². Un ejemplo cotidiano de disociación leve es la ensoñación o absorción imaginativa: la persona puede "desconectarse" momentáneamente de su entorno mientras fantasea o se concentra intensamente en algo, experimentando una brecha en la atención al momento presente. Estas formas leves de disociación son comunes y no patológicas.

No obstante, en el extremo opuesto del espectro, la disociación puede presentarse de manera patológica y severa, como en el caso del trastorno de identidad disociativo (TID), donde existen divisiones internas profundas en la personalidad. Entre estos polos existe un continuo de experiencias disociativas. A continuación se ilustra este espectro de menor a mayor complejidad:

• Disociación normal o leve: experiencias comunes como la despersonalización transitoria (p. ej., sentir por unos segundos que uno está "en automático" durante un viaje rutinario en coche) o la absorción en una película o tarea, sin alteración significativa del funcionamiento.
  

• Síntomas disociativos agudos: desconexiones breves en situaciones de estrés o trauma. Por ejemplo, durante un accidente una persona puede sentir que "observa" la escena desde fuera de su cuerpo (despersonalización) o que el mundo se vuelve irreal (desrealización) de forma pasajera.
  

• Disociación moderada en psicopatología: síntomas disociativos más frecuentes o prolongados que se presentan dentro de otros trastornos. Por ejemplo, en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es común la aparición de flashbacks (reviviscencias traumáticas que son en sí mismas episodios disociativos) y de estados de embotamiento emocional. También pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) suelen describir episodios breves de despersonalización bajo estrés².
  

• Trastornos disociativos definidos: cuadros clínicos en los que la disociación es el problema central (se detallan en la siguiente sección). Aquí se incluyen condiciones como el trastorno de despersonalización-desrealización, la amnesia disociativa o el TID. En estos trastornos la desconexión excede lo esperable en experiencias cotidianas, produciendo disfunción significativa en la vida del individuo.
  

La definición formal de disociación adoptada por el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) la describe como una "disrupción en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación corporal, el control motor y la conducta"¹. En línea con esto, el manual CIE-10 de la OMS (Clasificación Internacional de Enfermedades) enfatiza la "pérdida parcial o completa de la integración normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de la identidad y las sensaciones inmediatas, así como del control de los movimientos corporales"². En suma, ambos sistemas concuerdan en que la disociación afecta la memoria autobiográfica, la conciencia y la identidad personal. Sin embargo, la CIE-10 reconoce además que puede involucrar al ámbito sensoriomotor, llevando a síntomas conversivos (p. ej., parálisis o anestesias psicógenas), mientras que el DSM-5 restringe la disociación al nivel de las funciones psíquicas, clasificando los síntomas conversivos aparte².

Históricamente, el concepto de disociación se remonta a finales del siglo XIX. Pierre Janet (1859–1947), médico francés, fue pionero en describir este fenómeno. Janet observó en pacientes "histéricas" que los recuerdos traumáticos podían segregarse fuera de la conciencia ordinaria, operando de forma automática (por ejemplo, en forma de actos o ideas subconscientes)⁴.

En su obra L'automatisme psychologique (1889), postuló que la disociación era el resultado de una falla en la integración psicológica causada por la limitada "energía mental" o capacidad integradora del individuo bajo estrés traumático⁴. A diferencia de Sigmund Freud, quien interpretaría fenómenos similares como producto de una defensa psíquica (represión) motivada por el conflicto inconsciente, Janet no concebía la disociación exactamente como un mecanismo de defensa voluntario, sino más bien como una especie de colapso de la cohesión mental ante experiencias abrumadoras.

Esta idea sentó las bases para comprender los trastornos disociativos como trastornos de la integración de la personalidad, y sigue siendo relevante: en esencia, Janet veía la disociación no tanto como algo que la mente hace deliberadamente para defenderse, sino como algo que le ocurre a la mente cuando sus funciones integradoras se ven desbordadas.

Síntomas disociativos característicos

Es importante distinguir los síntomas disociativos específicos que puede experimentar una persona. Algunos de los más comunes son:

• Despersonalización: sensación de extrañeza o desapego de uno mismo. La persona puede sentirse como un observador externo de sus propios procesos mentales o de su cuerpo (sentir "como si no fuera yo"), o experimentar su cuerpo y emociones como ajenos o irreales.
  

• Desrealización: percepción de que el mundo externo es irreal o onírico. Los objetos y las personas pueden sentirse extrañamente lejanos o "como de película". Suele coexistir con la despersonalización.
  

• Amnesia disociativa: incapacidad para recordar información autobiográfica importante, usualmente de carácter traumático o estresante, que no se explica por olvido ordinario. Estas lagunas de memoria pueden abarcar minutos, horas o incluso años de la vida de la persona. Por ejemplo, un sobreviviente de abuso puede no recordar episodios enteros de su infancia.
  

• Fuga disociativa: un subtipo infrecuente de amnesia disociativa en la cual la persona no sólo olvida su identidad sino que puede emprender un viaje repentino o deambular lejos de casa, con incapacidad de recordar su pasado y confusión sobre su identidad personal. Durante la fuga, el individuo puede asumir temporalmente una nueva identidad. Al volver en sí, no recuerda el periodo de fuga.
  

• Confusión y alteración de la identidad: sensación de incertidumbre sobre quién se es, o experiencia de cambios observables en la identidad. En casos extremos, esto implica la presencia de dos o más identidades o "partes" dentro de la persona que alternan el control de la conducta (como en el TID). En formas más leves, la persona puede sentir que actúa "como si fuera otra persona" en ciertos momentos, o notar cambios abruptos de personalidad, voz o conductas que le resultan extraños.
  

• Trance y embotamiento: estados similares a trance o a quedarse "en blanco" bajo estrés. La persona puede quedarse inmóvil, con la mirada perdida, desconectada del entorno por un breve periodo. Esto se ve en algunas reacciones agudas al trauma (p. ej., una víctima durante una agresión que queda congelada y desconectada, fenómeno conocido como freezing).
  

• Fenómenos disociativos positivos vs. negativos: a veces se clasifican los síntomas disociativos en "positivos" y "negativos"⁴. Los síntomas disociativos positivos son experiencias añadidas o intrusivas en la conciencia que normalmente no estarían presentes, como flashbacks, voces internas, imágenes o emociones que irrumpen de forma repentina e involuntaria. Por ejemplo, la irrupción vívida de un recuerdo traumático fragmentado sería un síntoma disociativo positivo. Por otro lado, los síntomas disociativos negativos reflejan ausencias o pérdidas de funciones normales (déficits), como la incapacidad repentina de recordar información (amnesia), la pérdida de la sensación de propiedad sobre partes del cuerpo, o la reducción drástica de las emociones (entumecimiento afectivo). Un ejemplo sería la anestesia emocional y física: no sentir nada (ni dolor ni emoción) en circunstancias que normalmente provocarían alguna reacción.
  

Estos síntomas disociativos pueden presentarse en diversos trastornos. Más del 50% de los pacientes psiquiátricos reportan algún fenómeno disociativo significativo a lo largo de su vida².

Por ejemplo, tanto el TEPT como el trastorno límite de la personalidad incluyen, dentro de sus criterios diagnósticos, síntomas disociativos (p. ej., flashbacks en el TEPT, desregulación con despersonalización transitoria en el TLP)². Asimismo, la disociación puede aparecer en episodios de pánico, en trastornos depresivos mayores (p. ej., sensaciones de entumecimiento o distanciamiento emocional), en ciertos trastornos psicóticos (como fenómeno de desrealización concomitante) e incluso en el trastorno obsesivo-compulsivo⁶. La presencia de disociación suele asociarse a mayor gravedad clínica y a peor respuesta al tratamiento en varios de estos trastornos si no se aborda adecuadamente². Por ello, es crucial evaluar síntomas disociativos en la práctica clínica, incluso cuando no sean la queja principal, ya que pueden estar modulando la presentación y la evolución terapéutica.

Trastornos disociativos

Cuando los síntomas disociativos dejan de ser episodios aislados o secundarios a otras patologías para convertirse en el eje central de la psicopatología, se considera que la persona padece un trastorno disociativo. Según el DSM-5¹, los principales trastornos disociativos son:

• Trastorno de identidad disociativo (TID) – Anteriormente llamado "trastorno de personalidad múltiple". Se caracteriza por la presencia de dos o más estados de identidad o de personalidad distintos que recurrentemente toman el control de la conducta, acompañada de incapacidad para recordar información personal importante (amnesias) que no se explican por olvido común¹. Cada identidad o alter suele tener su propio sentido del yo (nombre, historia, rasgos) y memorias particulares. Suele haber una identidad primaria (a menudo la que porta el nombre legal de la persona) y otras identidades alternas. Los cambios entre identidades pueden ser súbitos o graduales, y a menudo son precipitados por estrés o por recordatorios traumáticos. El TID suele asociarse a traumatización crónica severa en la infancia (abusos físicos/sexuales repetidos, negligencia extrema); de hecho, alrededor del 90% de los pacientes con TID reportan una historia de trauma infantil⁷. Estudios clínicos han documentado que los trastornos disociativos presentan las tasas más altas de trauma en la infancia entre todos los diagnósticos psiquiátricos⁷. La prevalencia del TID se ha estimado aproximadamente en 1% de la población general⁷, aunque su diagnóstico puede pasar desapercibido por años debido al estigma y a la tendencia de estos pacientes a ocultar o no comprender sus propios síntomas disociativos.

  
  

• Trastorno de despersonalización/desrealización – Se caracteriza por episodios persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambos, que causan malestar clínicamente significativo. El paciente puede sentir de forma crónica que él mismo o su entorno no son reales, como si viviera en un sueño o una película. A diferencia de la psicosis, la persona mantiene intacta la evaluación de la realidad durante estos episodios (es decir, reconoce que esa sensación de extrañeza es subjetiva y no una transformación literal del mundo externo). Puede iniciarse tras experiencias traumáticas, consumo de sustancias o estrés intenso, aunque en muchos casos no hay desencadenante claro. La prevalencia de este trastorno se ubica aproximadamente entre el 1% y el 2% de la población⁷.

  
  

• Trastorno de amnesia disociativa – Implica una o más pérdidas de memoria retrógrada (amnesias) importantes, usualmente relacionadas con eventos traumáticos o estresantes, que no pueden explicarse por olvidos comunes ni por causas neurológicas (como traumatismos craneales). La persona puede olvidar selectivamente un evento (amnesia localizada o selectiva) o perder recuerdos de largos períodos de su vida (amnesia generalizada). Si la amnesia se acompaña de fuga disociativa (viaje repentino con confusión sobre la identidad), se especifica con fuga disociativa. Durante las amnesias, el comportamiento del individuo puede parecer relativamente normal para los demás, pero luego él no recuerda nada de lo ocurrido. Este trastorno está fuertemente vinculado a la exposición a traumas. Por ejemplo, es relativamente común la amnesia psicógena en supervivientes de combates bélicos o desastres naturales, quienes pueden no recordar aspectos del evento en sí o el periodo inmediato posterior.

• Otros trastornos disociativos especificados (y no especificados): Esta categoría (denominada en DSM-IV "trastorno disociativo no especificado") incluye cuadros disociativos que causan malestar o disfunción significativos pero que no cumplen los criterios exactos de los trastornos anteriores. Ejemplos: estados disociativos crónicos con identidades múltiples que no cumplen todos los requisitos del TID (p. ej., falta amnesia recíproca completa); trastorno de trance disociativo (episodios de trance con reducida conciencia del entorno o estereotipias, no voluntarios y fuera de contextos culturales aceptados); estados de posesión disociativos (comportamientos como si una entidad o espíritu tomara control de la persona, no explicados por la cultura ni deseados por el individuo). Estas presentaciones reconocen la diversidad de formas que puede tomar la disociación patológica más allá de las categorías clásicas.

  
  

Cabe mencionar que en la CIE-10 los trastornos disociativos se agrupan junto con los llamados "trastornos de conversión" en una sola categoría, reflejando que síntomas como parálisis o convulsiones psicógenas también se consideran manifestaciones disociativas de funciones corporales (pérdida de control motor o sensorial).

En el DSM-5, en cambio, los síntomas conversivos se clasifican aparte dentro de los trastornos somatomorfos, reservando el término disociativo principalmente para alteraciones de memoria, conciencia e identidad.

Los trastornos disociativos suelen tener una alta comorbilidad con otros trastornos, especialmente con aquellos relacionados al trauma (TEPT, trastornos depresivos, trastornos de personalidad como el TLP, trastornos por abuso de sustancias, etc.).

Además, es frecuente que un mismo paciente presente más de un trastorno disociativo a lo largo de su vida o incluso simultáneamente. Por ejemplo, muchas personas con TID cumplen también criterios de trastorno de despersonalización en algún momento, o tienen episodios de fuga disociativa. Esto refleja que la disociación es un fenómeno complejo que puede adoptar distintas formas clínicas en diferentes momentos.

En cuanto a etiología, como ya se indicó, los traumas psicológicos tempranos y severos juegan un rol central en el desarrollo de trastornos disociativos. La evidencia sugiere que la disociación patológica es fundamentalmente una respuesta al trauma y al apego disfuncional en la infancia⁹.

Un extenso análisis de datos realizado por Dalenberg et al. (2012) concluyó que hay fuerte soporte empírico para el modelo traumático de la disociación, es decir, la hipótesis de que las experiencias de trauma causan disociación, mientras que encontró poco sustento para la idea alternativa de que la relación disociación-trauma se deba a mera fantasía o sugestión⁹. En otras palabras, la gran mayoría de pacientes con trastornos disociativos efectivamente sufrieron traumas severos, y la disociación parece ser un mecanismo real (no simulado) de afrontamiento frente a esos traumas.

Modelos teóricos de la disociación

Las explicaciones de por qué ocurre la disociación han variado según las diferentes escuelas psicológicas. A continuación se sintetizan tres enfoques teóricos principales —el psicodinámico, el cognitivo-conductual y el neurobiológico— que ofrecen perspectivas complementarias sobre el fenómeno disociativo:

1. Enfoque psicodinámico. Desde una óptica psicodinámica (psicoanalítica y de teorías derivadas), la disociación suele concebirse como un mecanismo de defensa del yo frente a contenidos mentales intolerables. En términos llanos, la mente se separa de ciertas experiencias o recuerdos dolorosos para protegerse del sufrimiento que conllevan. Sigmund Freud inicialmente estudió casos de histeria con fenómenos que hoy llamaríamos disociativos, pero posteriormente enfatizó la represión por encima de la disociación en su teoría de la neurosis. No obstante, otros psicoanalistas y teóricos posteriores retomaron la idea de la mente fragmentada.

En la visión psicodinámica moderna, la disociación se puede entender como una forma de escisión o compartimentalización de la psique: en vez de reprimir un recuerdo doloroso (manteniéndolo inconsciente pero latente), la disociación lo aísla en un compartimento mental separado que opera de manera relativamente autónoma.

Autores psicodinámicos contemporáneos, como Philip Bromberg (1998), proponen que en realidad todos poseemos múltiples "self states" (estados del self) y que la psicopatología (p. ej., los trastornos de personalidad) surge cuando dichos estados se vuelven demasiado disociados o desconectados entre sí, generando lagunas y contradicciones en la vivencia de uno mismo. Desde esta visión, el trastorno de identidad disociativo sería un caso extremo de fragmentación del self. Otros autores como Elizabeth Howell (2005) han argumentado que la disociación es el mecanismo central detrás de las patologías postraumáticas, diferenciándola de la represión en cuanto a que no implica un "olvido" activo, sino una falta de integración entre distintos estados mentales.

Desde el punto de vista clínico psicodinámico, se considera que las experiencias traumáticas, especialmente si son repetitivas y ocurren durante la niñez, fuerzan al yo en desarrollo a segmentarse para preservar su funcionamiento. Por ejemplo, un niño abusado por sus cuidadores podría escindirse en un estado que contiene el apego y amor hacia los padres y otro que contiene el terror y el dolor del abuso, porque ambas realidades no pueden coexistir conscientemente al mismo tiempo. Esta segmentación se perpetúa en la vida adulta como personalidades parciales que no se reconocen mutuamente.

Aunque la metapsicología freudiana clásica no desarrolló completamente el concepto de disociación (prefirió el término represión), muchos teóricos integrativos actuales combinan las ideas de Janet y Freud para entender el trauma: la disociación sería una respuesta defensiva primitiva ante amenazas abrumadoras, un recurso de autoprotección de la psiquis que permite al individuo sobrevivir psicológicamente (al menos en el corto plazo) separando el trauma de la conciencia ordinaria.

Un hallazgo clínico que apoya la visión psicodinámica es la altísima frecuencia de trauma infantil en pacientes con TID y trastornos disociativos severos⁷⁹. Esto es congruente con la idea de que la disociación es reactiva al trauma, actuando como defensa. Además, estudios recientes han rebatido la crítica escéptica de que el TID podría ser principalmente iatrogénico o producto de la fantasía. Como se mencionó, Dalenberg et al. (2012) analizaron predicciones del llamado modelo sociocognitivo (que atribuye el TID a sugestión, rol social y fantasía) versus el modelo del trauma, encontrando que los datos apoyan abrumadoramente al modelo del trauma y no respaldan la hipótesis de que la disociación se deba a fantasía o sugestibilidad excesiva⁹. Esto refuerza la idea psicodinámica de que la disociación es, en esencia, una solución psíquica frente a la adversidad extrema, más que un fenómeno inventado o implantado.

2. Enfoque cognitivo-conductual. Desde la psicología cognitiva y conductual, la disociación solo se aborda en términos de procesos mentales (atención, memoria, aprendizaje) y comportamientos de afrontamiento. Un planteamiento central es que la disociación representa una forma extrema de evitación del dolor emocional. Así como alguien puede evitar pensar en aquello que le angustia (evitación cognitiva), en la disociación la persona evita sentir o recordar el evento traumático mediante una desconexión atencional o de la conciencia.

Modelos cognitivos de la amnesia disociativa, por ejemplo, la explican como un déficit en la recuperación de la memoria: el estrés traumático junto con predisposiciones biopsicosociales afectarían el sistema ejecutivo frontal encargado de recuperar memorias autobiográficas, bloqueando el acceso a ciertos recuerdos (Kopelman, 2000; Picard et al., 2013)². Estudios de neuroimagen han mostrado alteraciones en varias regiones prefrontales en pacientes con amnesia disociativa, apoyando esta teoría².

No obstante, persiste debate sobre qué áreas del sistema ejecutivo estarían involucradas exactamente. En el caso del TID, también se ha observado en algunos estudios diferencias de activación en el hipocampo entre subpersonalidades (p. ej., Tsai et al., 1999)². Dado que el hipocampo es clave en la consolidación de la memoria, se ha hipotetizado que este cerebro puede mediar la generación de estados disociativos y amnesias (Staniloiu & Markowitsch, 2010)⁷.

Otra perspectiva cognitivo-conductual enfatiza el papel de la atención. Durante un trauma, el individuo puede entrar en un estado de atención alterado (un "trance") que facilita la disociación: por ejemplo, concentrarse intensamente en un detalle irrelevante para no procesar el horror del suceso. Esta capacidad de enfocar o dividir la atención está relacionada con la hipnosis.

De hecho, la teoría neodisociativa de Ernest Hilgard (1977) propuso que existe un control ejecutivo central que normalmente integra la información, pero que bajo hipnosis (o situaciones traumáticas similares) puede compartimentalizar la conciencia en múltiples corrientes separadas. Hilgard hablaba del famoso "observador oculto" (hidden observer) en personas hipnotizadas: una parte de la mente que registra la experiencia dolorosa mientras la parte consciente permanece ajena a ésta.

Este marco teórico sugiere que la disociación es posible porque los procesos cognitivos humanos (memoria, percepción, sensación, identidad) no son monolíticos sino más bien módulos que pueden llegar a operar desconectados entre sí bajo ciertas condiciones.

Enfoques conductuales fallan en entender la etiología y el rol del trauma neurobiológico en los trastornos disociativos y entienden la disociación como un comportamiento aprendido de afrontamiento, lo que causa que haya un daño iatrogénico al cliente,.

Si en medio de un evento insoportable (violencia, abuso) el niño descubre (involuntariamente) que "irse mentalmente" le reduce el dolor, dicha respuesta puede reforzarse, pero deja de lado la disfuncionalidad de la forma en como se almacenó esa memoria en las neuredes cerebrales.

La Asociación Internacional de Psicotraumatología, desaconseja los tratamientos cognitivos-conductuales para el tratamiento de la disociación relacionada en el trauma.

Un aspecto sociocultural ligado a lo cognitivo es la influencia de los modelos sociales. Algunos investigadores (p. ej., Nicholas Spanos, 1994; Lilienfeld et al., 1999) argumentaron que la popularización de casos de "personalidad múltiple" en los medios (como el libro/película Sybil) pudo haber influido en el aumento de diagnósticos de TID al brindar un rol reconocible con el que individuos psicológicamente vulnerables podrían identificarse (consciente o inconscientemente). Según esta postura, algunos terapeutas habrían incluso, sin intención, reforzado conductas disociativas en pacientes sugestionables al inquirir repetidamente por abuso o por la presencia de "otros yoes".

Este es el llamado modelo sociocognitivo del TID. Si bien es importante que los terapeutas sean cautelosos de no fomentar narrativas disociativas no genuinas, la evidencia no apoya que la mayoría de los casos de TID sean iatrogénicos. La aparición de disociación no puede inducirse fácilmente en alguien que no tenga ya cierta predisposición, y menos a los niveles complejos del TID⁹.

En cualquier caso, el componente sociocognitivo real es que la manifestación fenoménica de la disociación (p. ej., el número y estilo de las identidades) puede verse moldeada por elementos culturales y contextuales. Por ejemplo, en algunas culturas predominan explicaciones de posesión espiritual, mientras que en otras la persona articula sus estados como partes de sí misma. Estas son diferencias de presentación más que de esencia.

3. Enfoque neurobiológico. Los avances en neurociencia han permitido corroborar que la disociación tiene correlatos objetivos en la actividad cerebral. Lejos de ser "fingida", la disociación involucra patrones distintivos de activación y conectividad neuronal. Una de las contribuciones más importantes de la investigación neurobiológica es la identificación de un subtipo disociativo del TEPT, con marcadores cerebrales diferenciados del TEPT clásico de hiperactivación.

Ruth Laniums

Estudios liderados por Ruth Lanius y colegas (2010, 2014) usando fMRI hallaron que las personas con TEPT que experimentan predominantemente síntomas disociativos (desconexión emocional, despersonalización/derealización durante los recuerdos traumáticos) muestran sobreactivación de áreas prefrontales mediales (relacionadas con la inhibición y modulación emocional) y disminución de la activación de la amígdala y otras regiones límbicas durante la evocación de memorias traumáticas³. En cambio, aquellos con TEPT sin disociación (subtipo caracterizado por intrusiones e hiperactivación fisiológica) muestran el patrón opuesto: hiperactivación de la amígdala y menor control frontal³.

Esto llevó a un modelo que distingue dos tipos de respuesta emocional en el TEPT: una sobre-modulada (disociativa: supresión neural de la respuesta afectiva) y otra sub-modulada (hiperexcitación). Dichas diferencias tienen implicaciones terapéuticas: por ejemplo, pacientes con tendencia a disociar pueden requerir técnicas que aumenten la activación emocional adecuada (como intervenciones somáticas de grounding para "salir" del entumecimiento) antes de procesar el trauma, mientras que los hiperreactivos necesitan primero aprender a regular la intensa activación antes de exponerse al recuerdo traumático.

En trastornos disociativos como el TID, la investigación está comenzando a identificar posibles "firmas" neurofisiológicas de las distintas identidades. Por ejemplo, se han documentado casos donde diferentes estados de identidad en un mismo paciente TID muestran variaciones en parámetros fisiológicos (ritmo cardíaco, respuestas dermatográficas e incluso niveles de glucosa).

Estudios de imagen cerebral han encontrado patrones de activación diferenciados según la identidad que esté al mando, distintos tanto del estado simulando por control sanos como de otras condiciones psiquiátricas. Estos hallazgos sugieren que las transiciones disociativas implican cambios neurobiológicos genuinos, difíciles de fingir deliberadamente. Además, estructuralmente, se ha observado que pacientes con TID crónico pueden mostrar reducciones volumétricas en hipocampo y corteza orbitofrontal, similares a las halladas en TEPT crónico, coherentes con el impacto neurotóxico del estrés extremo sobre el cerebro.

Otro ángulo neurobiológico es el papel del sistema nervioso autónomo. La disociación, especialmente la peritraumática, se ha relacionado con la respuesta de "inmovilidad" o colapso mediada por el nervio vago dorsal (en términos de la teoría polivagal de Stephen Porges). Ante una amenaza ineludible, mamíferos (incluidos los humanos) pueden entrar en un estado de congelación: se reduce drásticamente la actividad (bradicardia), se libera un torrente de opioides endógenos (anestesiando dolor y emociones) y la conciencia se estrecha. Este estado fisiológico corresponde subjetivamente a la disociación: la persona se siente entumecida, distante, desconectada de la realidad presente.

Desde una perspectiva evolutiva, sería un último recurso de supervivencia: al igual que algunos animales "se hacen los muertos" para que el depredador pierda interés, el ser humano traumatizado colapsa para sobrellevar lo imposible. Esta reacción está mediada por circuitos cerebrales en el tronco encefálico y áreas subcorticales límbicas que inhiben temporalmente las respuestas de lucha/huida, y se manifiesta como los síntomas disociativos de desconexión.

En suma, los modelos neurobiológicos proveen de envidencia de que la disociación es un estado psicofisiológico complejo. Por ejemplo, Lebois et al. (2022) han propuesto un modelo de "triple red neural" de la disociación, sugiriendo que las redes cerebrales de modo por defecto, de saliencia y ejecutiva central muestran patrones alterados de conectividad en trastornos disociativos, dando cuenta de la sensación de desconexión del self⁹.

Tales hallazgos integran lo subjetivo con lo objetivo: las experiencias de fragmentación interna tienen un correlato en desconexiones funcionales entre circuitos cerebrales. A su vez, esto abre puertas a intervenciones complementarias en el futuro (por ejemplo, neuromodulación dirigida a normalizar dichas redes).

En conclusión, las distintas perspectivas teóricas coinciden en que la disociación es esencialmente una respuesta al estrés extremo que implica fragmentación de la experiencia. Las teorías psicodinámicas enfatizan los aspectos de significado y defensa psicológica; las cognitivas resaltan los procesos de memoria, atención y aprendizaje de evitación; y las neurobiológicas muestran los mecanismos cerebrales y autonómicos subyacentes. Lejos de excluirse, estas visiones se complementan para brindar un entendimiento más completo y matizado de la disociación.

Teoría de la disociación estructural de la personalidad

Una de las teorías contemporáneas más influyentes para entender el desarrollo de partes disociativas tras el trauma es la teoría de la disociación estructural de la personalidad (TDSP). Formulada por Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele (entre otros), esta teoría fue presentada integralmente en su obra The Haunted Self en 2006⁴. La TDSP retoma conceptos de Janet y ofrece un modelo en el que la personalidad puede estructuralmente dividirse en subsistemas disociados cuando la integración psicológica normal se ve impedida por trauma severo, especialmente en etapas tempranas del desarrollo.

El planteo central de la TDSP es que frente a experiencias traumáticas insoportables, la personalidad se organiza en al menos dos tipos de partes disociativas:

• Por un lado, la Parte Aparantemente Normal (PAN; en inglés ANP: Apparently Normal Part), que se encarga de la vida cotidiana y evita activamente recordar el trauma. La PAN sigue adelante con las tareas diarias, a menudo funcionando con negación u olvido de lo traumático. Es "aparentemente normal" porque intenta presentarse como saludable y adaptada, aunque lo logra a costa de mantener alejados los contenidos traumáticos.
  

• Por otro lado, la Parte Emocional (PE; en inglés EP: Emotional Part), que permanece fijada en la experiencia traumática. La PE contiene las emociones abrumadoras, recuerdos, sensaciones corporales y reacciones de defensa asociadas al trauma (p. ej., terror, ira, vergüenza, dolor). La PE a menudo está "anclada" en el pasado traumático y no participa de la conciencia narrativa de la vida cotidiana.
  

Estas partes están disociadas entre sí, es decir, separadas por barreras (en el caso extremo, amnesia mutua). Un individuo puede desarrollar más de una parte de cada tipo, según la complejidad de su trauma. La teoría distingue tres niveles de disociación estructural:

Nivel de disociación estructural	Descripción de las partes	Ejemplo clínico típico
Primaria	Una sola PAN y una sola PE.	Equivalente a la disociación en TEPT simple tras un trauma aislado. La persona funciona normalmente (PAN) pero tiene intrusiones traumáticas de una PE (p. ej., flashbacks vívidos que irrumpen).
Secundaria	Una PAN y múltiples PE.	Se da en trauma crónico (p. ej., abusos repetidos en la infancia). La persona mantiene un "yo" para la vida diaria, pero ha desarrollado varias partes emocionales encapsulando distintos afectos traumáticos. Esto explicaría trastornos como el TEPT complejo o incluso el TLP: hay diferentes estados emocionales disociados (p. ej., un "niño herido", un "protector iracundo", un "autoexigente crítico") que no alcanzan la autonomía plena de un TID pero sí están escasamente integrados entre sí.
Terciaria	Múltiples PAN y múltiples PE.	Propia del trastorno de identidad disociativo. Existen varias partes que también pueden funcionar en la vida cotidiana (múltiples PAN, a veces con diferentes nombres, edades o roles) y varias partes emocionales traumatizadas. Estas partes pueden interactuar entre sí de manera elaborada, a veces con conflictos internos significativos.

Según van der Hart et al., esta progresión de primaria a terciaria refleja la gravedad y cronicidad del trauma sufrido, combinada con la etapa del desarrollo en que ocurre.

Un solo evento traumático en una personalidad ya cohesionada (un adulto) raramente producirá más de una PE (disociación primaria), mientras que un trauma repetido desde la niñez, en un psiquismo aún en formación, puede generar numerosas divisiones. La disociación terciaria se consideraría específica del TID y sólo posible cuando el trauma empieza temprano en la vida⁵.

Un aspecto notable de la TDSP es que vincula estas partes con sistemas motivacionales de origen evolutivo. La idea es que cada parte disociada tiende a estar dominada por un sistema de acción o de apego específico:

• Las PAN suelen regirse por los sistemas de acción de la vida diaria (exploración, sociabilidad, cuidado, etc.). Por ejemplo, una PAN puede focalizarse en el trabajo (sistema exploratorio) o en vincularse con otros (sistema de apego) mientras mantiene los recuerdos traumáticos fuera de la conciencia.
  

• Las PE están generalmente fijadas en sistemas de defensa (lucha, huida, congelación) activados durante el trauma. Así, puede haber una PE cuyo rol es la ira defensiva (lucha), otra que encarna el miedo y la necesidad de escapar (huida), y otra que manifiesta sumisión o entumecimiento (congelamiento). También pueden existir PE vinculadas al apego traumático (p. ej., un niño interno que anhela al agresor pese al daño sufrido). Esta fragmentación refleja la dificultad de integrar respuestas incompatibles: por ejemplo, amar al cuidador y temerle a la vez.
  

La teoría estructural aporta además un marco claro para la terapia fásica del trauma. Propone que el tratamiento debe avanzar en tres fases principales, alineadas con las recomendaciones clásicas de Pierre Janet y de otros expertos en trauma:

La progresión de primaria a terciaria refleja la gravedad y cronicidad del trauma y la edad de ocurrencia. Un único trauma en un adulto puede causar una disociación primaria (p. ej., TEPT con una parte traumatizada), mientras que traumas repetidos desde temprana edad pueden llevar a divisiones mucho más complejas (TID). La disociación terciaria se considera exclusiva del TID⁵.

La TDSP (teoría de la disociación estructural de la personalidad) vincula cada parte disociativa con sistemas motivacionales evolutivos.

La PAN tiende a regirse por sistemas de acción de la vida cotidiana (exploración, apego, sociabilidad, cuidado), manteniendo la apariencia de normalidad.

La(s) PE(s) se rigen por sistemas de defensa activados durante el trauma: lucha, huida o congelación.

Por ejemplo, puede haber una PE que encarna la rabia defensiva (lucha), otra el miedo paralizante (congelamiento), otra la necesidad de huir, etc., reflejando distintas reacciones al trauma que no pudieron integrarse en una sola conciencia.

Esta teoría proporciona un mapa útil para la terapia, proponiendo un tratamiento fásico (por etapas) del trauma:

• Fase 1 (Estabilización): se busca primero establecer seguridad y reducir las "fobias disociativas" (miedo de la PAN a las PE y viceversa, miedo a recordar, miedo a ciertas emociones). Se construye alianza con todas las partes del paciente, se psicoeduca sobre disociación, se entrenan habilidades de autorregulación emocional y control de impulsos. El objetivo es que la persona tolere la presencia de sus recuerdos y partes sin desbordarse.
  

• Fase 2 (Procesamiento del trauma): una vez estabilizado, se abordan gradualmente los recuerdos traumáticos y el material disociado. Esto puede hacerse con EMDR, u otras técnicas especializadas en trauma con evidencia de procesamiento de memorias, siempre respetando el sistema interno (p. ej., trabajando con una PE mientras la PAN observa y provee soporte interno). Es crucial evitar re-traumatizar: el procesamiento se hace dosisado, permitiendo que las PE elaboren sus memorias traumáticas con el apoyo de la PAN y del terapeuta.
  

• Fase 3 (Integración): tras procesar el trauma, se busca reintegrar las partes en una identidad más coherente y fomentar la adaptación en la vida presente. Integración no significa que las partes "desaparezcan" mágicamente, sino que dejan de estar escindidas y trabajen como un equipo unificado (idealmente, se fusionan en un solo self). También implica ayudar al paciente a reconstruir su sentido de agencia personal más allá del trauma, promoviendo la conexión social, proyectos de vida, etc.
  

La TDSP ha sido muy valiosa para los clínicos, ya que explica cómo fenómenos aparentemente diversos (p. ej., disociación en TEPT simple vs. en TID) son cuestión de grado. Autoras como Dolores Mosquera han aplicado este modelo en la práctica terapéutica, integrándolo con técnicas como EMDR.

Por ejemplo, Mosquera destaca la importancia de escuchar y validar a cada parte disociativa, incluso a aquellas que manifiestan conductas perturbadoras (como voces internas hostiles), entendiéndolas como fragmentos heridos o defensivos en lugar de síntomas "a eliminar". En su libro Working with Voices and Dissociative Parts (2019)¹¹, muestra cómo animar a los pacientes a explorar y dialogar con sus voces internas (partes) reduce el miedo a ellas, promueve la cooperación interna y, en última instancia, facilita la reintegración del self.

En síntesis, la teoría estructural de la disociación brinda un marco comprensivo que conecta lo psicológico, lo conductual y lo neurobiológico en torno al trauma.

Ayuda al terapeuta a orientarse dentro del "laberinto" interno del paciente disociado, señalando que siempre hay una lógica en la aparente locura: cada parte surgió para cumplir una función adaptativa. El tratamiento busca que esas partes dejen de estar en conflicto y se unan nuevamente en la personalidad, permitiendo al individuo sanar sus heridas y retomar un sentido de continuidad y control sobre sí mismo.

Estados del ego y partes disociativas: diferencias y relación

Dos conceptos relacionados con la disociación que a menudo generan confusión son los estados del ego y las partes disociativas de la personalidad. Ambos refieren a la idea de que el self no es monolítico, pero difieren en grado de separación y contexto.

Estados del ego (ego states) es un término popularizado por John G. Watkins y Helen H. Watkins, creadores de la Terapia de Estados del Ego. Un estado del ego se define como "un conjunto organizado de comportamientos y experiencias, presente en la personalidad de un individuo, separado por algún grado de los otros conjuntos" (Watkins, 1993)¹⁰. En términos sencillos, son como "subpersonalidades" o facetas del yo que todos tenemos.

Por ejemplo, una persona puede identificar un "yo trabajador y responsable" frente a un "yo lúdico y desenfadado"; son distintos estados del ego que coexisten en su personalidad. En individuos sanos, estos estados están bien integrados: la persona cambia de uno a otro (de su modo trabajo a su modo juego, por así decir) sin perder la continuidad de la conciencia ni la memoria. Los estados del ego no están separados por amnesias en condiciones normales. Aunque uno pueda predominar en cierto momento, la persona recuerda luego lo que hizo y dijo.

La terapia de estados del ego utiliza técnicas (a veces hipnosis o imaginación) para dialogar directamente con estos estados como si fueran personajes internos, con el fin de resolver conflictos entre ellos. Watkins describió la mente como una "familia interna de estados del ego", y el terapeuta actúa como mediador para lograr armonía en esa familia¹⁰.

Un hallazgo clínico interesante es que bajo hipnosis se puede contactar estados del ego "ocultos" que normalmente no se manifiestan; Helen Watkins notó que los estados del ego encubiertos no suelen volverse manifiestos excepto en verdaderas personalidades múltiples, pero que en un Estado no-ordinario de conciencia pueden activarse y expresarse¹⁰. Esto sugiere que en todos existen potencialmente estados del ego diferenciados, pero sólo en trastornos disociativos severos llegan a actuar de forma independiente espontáneamente.

Por otro lado, las partes disociativas usualmente se refiere a las divisiones internas observadas en trastornos disociativos (TID, TEPT complejo, etc.). A diferencia de los estados del ego comunes, las partes disociativas patológicas sí pueden estar separadas por amnesias y falta de conciencia mutua. En el TID, cada parte (alter) puede tener memorias, rasgos e incluso nombre propios, y con frecuencia una identidad no recuerda lo que ocurre cuando otra toma el control. En esencia, las partes disociativas son estados del ego llevados al extremo de la desconexión.

Una forma de verlo es: todos tenemos estados del ego, pero sólo algunas personas tienen partes disociativas patológicas.

La persona sin patología integra sus estados del ego dentro de una identidad coherente; la persona disociativa ha perdido esa integración. Por ejemplo, cualquiera puede tener un "estado niño" herido (su parte vulnerable) y un "estado protector" crítico, pero en un individuo integrado estos estados se moderan entre sí y conforman un solo yo.

En un individuo disociativo, el niño interno y el protector pueden funcionar como identidades separadas, ignorando información una de la otra y hasta con nombres distintos.

En la práctica, la terapia de estados del ego y la terapia de partes disociativas comparten técnicas, solo que adaptadas a distinta intensidad.

Con un paciente no disociativo, se puede usar la imaginación para que dialogue con "una parte de sí mismo que siente X". Con un paciente disociativo, ese diálogo se vuelve más literal, pues las partes se experimentan como separadas. En ambos casos, el objetivo es fomentar la comunicación y la cooperación interna.

Por ejemplo, con un paciente TID que escucha voces internas insultantes, el terapeuta entrenado en trauma (como Dolores Mosquera) no tratará esas voces como alucinaciones psicóticas a suprimir, sino como partes disociativas que expresan un conflicto.

Quizá una voz le dice "eres débil, debería matarte"; en lugar de medicar para silenciarla, Mosquera propone ayudar al paciente a entablar un diálogo seguro con esa voz¹¹. A menudo resulta ser una parte protectora, extrema en su método (insultando para endurecer al individuo y que no sufra). Al reconocer su función y darle espacio, se puede negociar con ella formas alternativas de protección. Este enfoque intra-sistémico consigue disminuir conductas autolesivas y mejorar la estabilidad, porque las partes antes hostiles se sienten escuchadas y reducen su agresividad.

En resumen, los estados del ego son un fenómeno universal (todos tenemos diferentes lados o modos de ser), mientras que las partes disociativas son una manifestación clínica de estados del ego altamente segregados tras trauma. La diferencia clave es el grado de amnesia y autonomía. Las técnicas para trabajar con unos y otras son similares en principio —validación, diálogo interno, negociación, búsqueda de integración—, ajustando la intensidad.

Un paciente no disociativo quizás personificará sus conflictos internos metafóricamente, mientras un paciente con TID literalmente tiene "personitas internas" con quienes hablar. Entender esta continuidad ayuda a normalizar la experiencia del paciente disociativo: sus alters pueden explicarse como estados del ego que todo humano posee, pero que en él se fragmentaron más por su historia traumática.

Integración de conceptos e implicaciones clínicas

Habiendo diferenciado los principales conceptos (disociación general, síntomas, trastornos, teorías explicativas, disociación estructural, estados del ego y partes disociativas), es útil integrarlos en una visión unificada orientada a la práctica clínica:

• La disociación es dimensional: Va desde lo normal hasta lo patológico. Por ello, el terapeuta debe evaluar cuánta disociación presenta un paciente y de qué tipo, para adaptar la intervención. Instrumentos estandarizados como la Escala de Experiencias Disociativas (DES) pueden ser útiles para sondear la tendencia disociativa.

  
  

• Diferenciar fenómenos disociativos de otros síntomas: Muchos eventos disociativos pueden confundirse con psicosis u otros trastornos. Por ejemplo, una voz interna de una parte puede parecer una alucinación auditiva, o un flashback puede malinterpretarse como delirio. Una evaluación cuidadosa del contexto (vinculación con trauma, nivel de conciencia de la irrealidad, etc.) es esencial para el diagnóstico correcto. Esto evita etiquetar erróneamente a un paciente TID como esquizofrénico, o pasar por alto disociación en un paciente con TEPT.

  
  

• Validar la disociación ante el paciente: Muchos sobrevivientes de trauma sienten vergüenza o miedo de sus síntomas disociativos (creen que "están locos"). Explicarles que la disociación es una respuesta comprensible al trauma —un mecanismo de autoprotección que su mente empleó para sobrevivir— puede aliviar su autoestigma. Por ejemplo: "Lo que te ocurre (sentirte fuera de tu cuerpo, escuchar partes internas) fue la manera que encontró tu mente de sobrellevar situaciones extremas. No estás loco; de hecho, fue una estrategia de supervivencia". Esta psicoeducación fortalece la alianza terapéutica y motiva al paciente a colaborar en el tratamiento.

• Adoptar un enfoque faseado de tratamiento: Como sugieren Janet y la TDSP, es imprudente lanzarse a la exposición de recuerdos traumáticos sin antes estabilizar. En la fase inicial, se prioriza crear un entorno seguro, establecer límites claros, y enseñar técnicas de regulación emocional (relajación, grounding, mindfulness focalizado, diarios, etc.). También se atienden necesidades básicas: sueño, nutrición, reducir conductas de riesgo. Sólo cuando el paciente dispone de herramientas y sus partes confían más en el terapeuta, se pasa a procesar el trauma gradualmente. Finalmente, se trabaja en integrar lo aprendido y proyectar hacia el futuro. Este enfoque escalonado ha demostrado ser más eficaz y seguro que intentar una "catarsis" prematura.

• Trabajar con las partes de la personalidad: Incluso si el terapeuta no adopta formalmente el lenguaje de "PAN y PE", le será útil concebir al paciente traumatizado como un sistema interno con sectores en conflicto. En la práctica esto implica: dirigirse al adulto funcional del paciente pero también a sus partes más jóvenes o vulnerables; fomentar la comunicación interna (p. ej., animar a que escriba un diario de diálogo entre sus distintos sentimientos); y evitar alianzas excluyentes (no validar sólo a la parte racional negando la existencia de la parte herida, o viceversa). Todas las partes tienen un propósito y necesitan ser reconocidas.

• Integrar abordajes somáticos y neurobiológicos: Dado que la disociación a menudo conlleva desconexión cuerpo-mente, es útil incluir técnicas corporales. Ejemplos: ejercicios de grounding sensorial (frotar una textura, pisar fuerte el suelo), técnicas de respiración para anclar en el aquí-ahora, movimiento rítmico (yoga suave, tai chi) para reconectar con sensaciones. También, aprovechar la psicoeducación neurobiológica: enseñar al paciente que su respuesta de congelamiento es una reacción física automática, puede ayudar a quitarse culpa o a entender sus síntomas (p. ej., "mi cerebro se puso en modo supervivencia, por eso me 'fui' en aquel momento"). Esta comprensión corporal refuerza el sentido de control en el paciente.

  
  

• Abordar creencias y narrativas fragmentadas: Cada parte o estado disociativo suele portar creencias extremas (p. ej., "soy despreciable", "debo estar siempre alerta", "no puedo confiar en nadie"). Es importante trabajar terapéuticamente esas creencias maladaptativas, integrándolas en un modelo que trate el trauma pasado y actualizándolas a la realidad presente.

  
  
  
  

• Evitar la revivencia no controlada: Un riesgo en pacientes disociativos es retraumatizarse al evocar recuerdos sin la preparación adecuada. El terapeuta debe monitorear continuamente el nivel de disociación durante el procesamiento del trauma y pausar o cambiar de estrategia si el paciente empieza a "irse" demasiado. Esta es la razón por la cual las terapias de exposición, no son recomendables con estos pacientes.

  
  

  Técnicas de Regulación del Sistema Nervioso " (mantener la activación emocional en un rango manejable) o la "dosificación" de la exposición son fundamentales. Siempre es preferible ir más lento pero seguro, que empujar al paciente a abrumarse (lo que podría reforzar sus defensas disociativas).
  

• Evidencia de efectividad del tratamiento especializado: Un mensaje esperanzador es que, aunque los trastornos disociativos han sido considerados difíciles, estudios recientes muestran que sí responden a un tratamiento adecuado.

  
  

  Por ejemplo, el estudio internacional TOP DD liderado por Bethany Brand siguió a pacientes con TID y trastorno disociativo no especificado durante terapia faseada, encontrando a los 1–2 años reducciones significativas en conductas auto-lesivas, hospitalizaciones y síntomas generales, junto con mejoras en la regulación emocional y el funcionamiento diario¹². Esto desmonta la idea de que "no se puede hacer nada" por estos pacientes. La clave es la formación del terapeuta en trauma disociativo y un enfoque integrador y paciente.

  
  

En conclusión, comprender los distintos conceptos alrededor de la disociación permite al terapeuta ver más allá de los síntomas superficiales y abordar la experiencia interna fragmentada del paciente con trauma.

Un terapeuta informado sabrá diferenciar, por ejemplo, un flashback disociativo de una alucinación psicótica, o un alter de TID de un juego infantil, adecuando así sus intervenciones. Asimismo, podrá explicar al paciente lo que le sucede, normalizarlo dentro de su contexto traumático y guiarlo con empatía hacia la integración. Como señalaba Pierre Janet, curar la disociación es en última instancia "re-tejer la red de la conciencia" fragmentada: ayudar al sobreviviente de trauma a reunir las piezas disociadas de su mente, de modo que pueda sentirse nuevamente un solo yo, vivir en el presente con seguridad y construir un futuro con sentido unificado.

Autor: Oscar Joe Rivas, Psicotraumatólogo.

Referencias:

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2. Spitzer, C., Vogel, M., Barnow, S., Freyberger, H. J., & Grabe, H. J. (2006). Recent developments in the theory of dissociation. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 60(4), 431–438.

3. Lanius, R. A., Bluhm, R. L., Lanius, U., & Pain, C. (2006). A review of neuroimaging studies in PTSD: Heterogeneity of response to symptom provocation. Journal of Psychiatric Research, 40(8), 709–729. (Incluye discusión del subtipo disociativo de TEPT).

4. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. New York: W. W. Norton.

5. Steele, K., Boon, S., & van der Hart, O. (2017). Treating Trauma-Related Dissociation: A Practical, Integrative Approach. New York: W. W. Norton.

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7. Dalenberg, C. J., Brand, B. L., Gleaves, D. H., et al. (2012). Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin, 138(3), 550–588.

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11. Mosquera, D. (2019). Working with Voices and Dissociative Parts: A Trauma-Informed Approach. Lugo, España: Instituto INTRA-TP.

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